2023年5月6日，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2023年版)》(以下簡稱《實施細則》)，現(xiàn)對有關(guān)要點解讀如下。

　　一、起草背景

　　2022年12月6日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《三級醫(yī)院評審標準(2022年版)》及其實施細則。為持續(xù)做好醫(yī)院評審工作，保障醫(yī)院評審工作與現(xiàn)行管理政策的一致性，充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用，我委結(jié)合實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實施細則》，適用于四川省三級綜合醫(yī)院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫(yī)院。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實施細則》共設(shè)置3部分8章109節(jié)705條，較2021年版增加了26節(jié)115條。

　　(一)第一部分前置要求。維持原有4節(jié)30條設(shè)置，對綜合管理部分內(nèi)容進行修訂。

　　一是將縣醫(yī)院服務(wù)能力要求由“縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估結(jié)果，二級縣級醫(yī)院未達到基本標準，三級縣級醫(yī)院未達到推薦標準”，修訂為“最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估結(jié)果未達到推薦標準以上，非民族自治地區(qū)申請晉升三級甲等的縣醫(yī)院未達到良好以上?！倍菍⒐⑨t(yī)院績效考核要求由“參加評審前連續(xù)兩年國家三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標等級未達到B級”，修訂為“最新一次國家三級公立醫(yī)院績效考核未達到B級以上(民族自治地區(qū)未達到C++級以上)，其中，申請晉升三級甲等的，最新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前70%(民族自治地區(qū)未進入前75%);申請晉升三級乙等的，最新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前80%(民族自治地區(qū)未進入前85%)”。

　　(二)第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。根據(jù)國家重點專業(yè)或技術(shù)質(zhì)控指標的調(diào)整，納入相關(guān)指標，由原5章55節(jié)377條修訂為5章81節(jié)490條，設(shè)置總分600分，此部分依托“四川省醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”，采集數(shù)據(jù)進行定量評價。

　　一是第一章主要修訂了麻醉專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、臨床營養(yǎng)專業(yè)、病案管理等資源配置和運行數(shù)據(jù)指標。二是第二章主要根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標”進行動態(tài)調(diào)整。三是第三章新增病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)學、臨床營養(yǎng)等5個重點專業(yè)質(zhì)量控制指標，修訂麻醉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等2個重點專業(yè)質(zhì)量控制指標。四是第四章刪除部分病種“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率”考核指標。五是第五章根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標進行動態(tài)調(diào)整。

　　(三)第三部分現(xiàn)場檢查。根據(jù)國家新的政策要求，對相關(guān)條款進行了細化，由183條757款修訂為185條780款，總分為400分，用于評審專家實地評審。

　　一是由原22個可選項條款調(diào)整為8個條款。二是新增檢查檢驗結(jié)果互認、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項準則等相關(guān)條款。三是修訂細化了醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生等評審要點和評分方法。

　　三、判定規(guī)則

　　評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環(huán)節(jié)評價為“不合格”，則不進入下一環(huán)節(jié)。

　　一是采取“不計總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%;乙等，第二、三部分均不低于80%;民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。

　　二是醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請評審;前置要求仍不合格的，繼續(xù)延期，直至前置要求全部合格。

　　三是現(xiàn)場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數(shù)據(jù)進行復(fù)核。發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項以內(nèi)不屬實，則根據(jù)現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)對第二部分重新進行評審;發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。

　　四是第二部分或第三部分不合格，評審結(jié)果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審;再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如評審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請評審。

　　(相關(guān)鏈接：四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）》的通知）